1.什么是腹主动脉瘤? 动脉瘤是指动脉的永久性、局限性扩张。尽管腹主动脉瘤的诊断标准尚不统一,但绝大多数作者认为动脉大于或等于正常直径2倍的局限性扩张就是动脉瘤。成年男性肾下主动脉直径CT测量值平均为2.3 cm,而在妇女相应的直径仅是 1.9cm。因此,腹主动脉瘤诊断应以4cm作为起点。动脉瘤的大小常用主动脉最大外横径表示(可用超声、CT、MRI测量或手术中直接测量)。 2.哪种病人患腹主动脉瘤? 腹主动脉瘤最常见于老年男性,男女比例约为4:1,60岁以上男性的发病率为 2.5%。腹主动脉瘤的发病率逐年增加,来自Mayo医院的两份报告表明,从 1951~1980年,发病率从 12.2/100 000上升到 36.2/100 000,增加了 3倍,人口年龄的增长在发病率的增加上起了作用。 3.筛除腹主动脉瘤的方案有价值吗? 在总人口筛选腹主动脉瘤不现实,通过筛选发现的动脉瘤大多数体积小。相反,选择性筛选是可行的,有周围血管病者、大量吸烟者、有动脉瘤家族史的病人中有特别高的发生率。 4.什么引起腹主动脉瘤? 因为大多数动脉瘤病人的动脉壁有粥样硬化,因此过去腹主动脉瘤被称为粥样硬化性动脉瘤。粥样硬化被认为是动脉瘤样变性的原因。吸烟和高血压是腹主动脉瘤与阻塞性血管疾病共同的危险因素,但腹主动脉瘤同时合并主-髂主动脉阻塞者并不常见,因此,称粥样硬化性动脉瘤为退行性和非特异性主动脉瘤更为适宜。 5.腹主动脉瘤会遗传吗? 一些大家族成员腹主动脉瘤的高发生率提示致病机制中包括遗传因素,一些家族性动脉瘤中发现第16染色体长臂的异常。Ehler-Danlos综合征中,形成动脉壁主要结构的Ⅲ型胶原蛋白,发生了罕见的遗传缺失,造成多处动脉瘤的发生。Mafan综合征病人表现为动脉扩张和整个主动脉夹层,其原因是第15染色体上原纤蛋白-Ⅰ基因发生突变。在80年代,一些研究表明腹主动脉瘤有家族性倾向,至少18%的腹主动脉瘤病人的近亲受连累。 6.腹主动脉瘤的其他原因有什么? 退行性动脉瘤占肾下主动脉瘤的 90%。其他原因包括囊性中层坏死、动脉炎,损伤、遗传性结缔组织疾病、解剖学结构的破坏,感染也可导致腹主动脉瘤。感染性动脉瘤起源于动脉壁的局部感染,大多数感染性动脉瘤由远处病灶(如心内膜炎)造成的菌血症发展而来,是儿童主动脉瘤的最常见类型。 7.临床上腹主动脉瘤有何种表现? 3/4的腹主动脉瘤在最初诊断时没有症状,动脉瘤往往是在常规体检中发现上腹部无症状搏动性肿块而被诊断出来,病人也常发现这样的肿块,并且寻求医疗诊治,X线检查也常常发现动脉瘤,腹部超声及CT扫描检查的广泛使用,提高了较小腹主动脉瘤的检出率。 8.腹主动脉瘤病人都会出现症状吗? 腹主动脉瘤最常见的症状是病人不明确的腹痛,瘤体迅速膨胀可产生更广泛的疼痛,这可能是瘤体表面的腹膜受牵拉的缘故。典型疼痛是局限在上腹部的持续性或抽动性疼痛。动脉瘤侵犯临近不同结构可产生相应的症状。大动脉瘤常侵蚀椎体,引起严重的背痛;早期厌油、恶心、体重下降的胃肠道症状说明胃肠道受压;输尿管受压可出现肾盂积水。输尿管梗阻可产生放射至腹股沟部的疼痛,偶尔伴有肾盂肾炎。动脉瘤内壁的附壁血栓可引起栓塞并导致急性下肢缺血。少见表现包括血栓形成使下肢缺血加重,主动脉腔静脉疾造成急性充血性心衰,主动脉瘤侵蚀十二指肠第三段形成原发性主动脉肠瘘。 9.对腹主动脉瘤为什么要行手术治疗? 腹主动脉瘤破裂是最危险的并发症。大多数病人没有先兆症状,直到动脉瘤突然破裂引起明确的症状和体征才被诊断。动脉瘤破裂表明已属疾病晚期,尽管迅速手术,其死亡率仍大于50%。 10.修复腹主动脉瘤应在什么时间? 当腹主动脉瘤死亡危险超过手术危险时,应做出手术决定,根据Laplace定律,动脉壁张力与其管腔直径成比例。这样,较大的动脉瘤破裂比较小的动脉瘤破裂要多见,对腹主动脉瘤自然病程的研究发现,小动脉瘤可发生破裂但罕见。目前资料表明5-5.9cm动脉瘤 5年破裂的发生率为 25%。 6cm动脉瘤近 35%,7cm或更大的动脉瘤 5年破裂发生率超过 75%。尚无更多资料来准确估计小于5cm动脉瘤破裂的危险性。 11.动脉瘤择期手术的危险是什么? 动脉瘤择期手术的危险依赖于病人的生理状态。伴有心脏病、近期心梗、其他部位的动脉粥样硬化、高血压、肾功能减退、慢性阻塞性肺疾病可明显增加手术危险性。判断手术危险性时,实际年龄不像生理年龄那样重要,80~90岁老人可以安全手术。目前,择期手术死亡率为2%~5%。 12.所有的动脉瘤最终都会扩张破裂吗? 多数研究报告表明腹主动脉瘤增长速度为 0.2—0.8cm/a,平均约 0.4cm/a。较大的动脉瘤一般扩大的快一些。一些动脉瘤可长期保持稳定而不增长,而另一些动脉瘤则逐步扩大。与动脉瘤扩张和破裂相关的唯一因素是动脉瘤的大小。可促进扩大的其他因素是高血压、阻塞性肺疾病、肾功能不全。 13.怎样做出腹主动脉瘤的准确诊断? 体检的准确性变化很大,在瘦人很容易发现动脉瘤。评估可疑性腹主动脉瘤时多推荐超声检查方法,CT扫描及MRI也可清楚显示动脉瘤,但它们昂贵的多。动脉造影检查可能因为动脉瘤壁内的附壁血栓而低估或遗漏动脉瘤。 14.腹主动脉瘤需要什么术前检查? 增强CT扫描是腹主动脉瘤术前最好的诊断方法。它能准确提供动脉瘤大小、结构,并显示出腹主动脉瘤与周围脏器的关系。确定主要静脉和肾脏异常,也可对至少 20%存在的髂动脉瘤病人作出明确诊断。一些外科医生常规使用主动脉造影,而其他人仅在特殊情况时才靠主动脉造影片确定动脉瘤。 15.手术过程包括哪些? 暂时阻断腹主动脉,植入人工血管以替换腹主和髂动脉。 90%的腹主动脉瘤位于肾下,常在肾动脉以下阻断主动脉,人工血管可选用机织涤纶(Woven Dacron)、针织涤纶(Knitted Dacron)或聚四氟乙烯膨体(PTFE)。同时需确定远端吻合口的解剖位置如腹主动脉远端、髂动脉、股动脉。 16.腹主动脉瘤手术后会出现什么并发症? 尽管腹主动脉瘤择期手术的死亡率已限制在5%以下,主要并发症仍常见。包括心梗、充血性心力衰竭、肾功能不全、肺功能不全。缺血性结肠炎、肢体缺血、移植血管血栓形成、伤口感染、卒中和截瘫。 17.主动脉瘤手术的后期并发症是什么? 10%以上的病人出现后期并发症,包括吻合口处的动脉瘤、主动脉肠瘘、移植血管阻塞、感染。 18.对高危腹主动脉瘤病人可选择的手术是什么? 在现代手术技术发展之前,动脉瘤结扎、包裹和试图减低动脉瘤血栓形成的非切除性手术结果均不理想。对高危病人的较小动脉瘤应采用超声及CT扫描随访。腋一双股动脉架桥、动脉瘤颈部或流出道结扎,以诱发动脉瘤血栓形成的成功率都不高。 19.腹主动脉瘤的未来治疗观点是什么? 腔内移植血管治疗腹主动脉瘤已经进入了早期临床实验阶段。其方法是通过股或髂外动脉将腔内移植血管引入主动脉内进行修复。目前至少7个不同输送系统正在发展中,腔内修复的原则包括通过股动脉使插入动脉瘤内的移植血管膨胀,用可膨胀的金属支架将腔内移植血管的近端固定在肾下腹主动脉处,移植物远端可用或不用支撑。到目前为止,还不能肯定这种方法的远期效果。
动脉瘤作为一种血管疾病,常常因为瘤体破裂出血导致患者救治不及时、突然死亡,被称为“不定时炸弹”。8月12日晚,一名男子腹主动脉假性动脉瘤破裂,湘雅专家紧急开展救援,在短时间内准备好器械并使用微创一体式支架介入手术,完全封堵了破裂的巨大假性动脉瘤,挽救了患者生命。目前,该名患者病情已趋于稳定,不日即可出院。8月12日晚9点,一名41岁的中年男子来到湘雅医院看急诊。只见他腹部隆起,并伴随剧烈疼痛。据了解,该名患者在9个月前做过直肠癌手术,不久前由于车祸外伤进行了左肾切除手术,7天前开始感到腹部疼痛,并出现了肿块,到医院时血压已急剧降低。血管外科王伟副教授判断,这是腹主动脉假性动脉瘤,且目前动脉瘤已发生破裂,情况十分危急。 据介绍,假性动脉瘤与普通肿瘤不同,它是主动脉血管壁被撕裂或穿破,血液流出后被周围肌肉等组织包裹而形成的血肿,不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构,因而十分脆弱,被称为是“人体不定时炸弹”。因为,动脉瘤一旦破裂将瞬间大量出血,死亡率可高达90%,若是处置不及时,患者会有生命危险。由于患者在9个月的时间里已经作了两次大手术,且多处脏器黏连,在这样的情况下若是进行剖腹手术,找出血管、再进行缝合或者更换血管都将耗费大量时间,但是患者的情况已经不起等待。于是,血管外科主任黄建华教授决定立即开展微创手术,采用介入支架隔绝的方法进行治疗。通过医务部钱招昕主任联络手术室调配人员,麻醉科程智刚副主任进行麻醉,在介入放射科、麻醉科、手术室等多个科室的合作协助下,手术器械在短时间内备齐,患者立刻被推入介入手术室。仅仅耗时40分钟,黄建华教授、王伟副教授就将一体式支架放入患者腹主动脉及两侧髂动脉,完全封堵了缺口,将血止住,达到了立竿见影的效果。 据黄建华教授介绍,湘雅医院血管外科的微创支架介入手术已开展了10年时间,这种紧急情况下的急诊手术也时有开展,像这样快速反应、协同作战的例子已在湘雅医院形成常规,这充分体现了我院在危重病人抢救中的绿色通道作用。此外,该案例采用微创一体式支架手术简化、疗效确切,在省内独树一帜。
红网长沙6月17日讯(记者 易征洋 通讯员 伍西明 罗闻)6月17日,湘雅医院对外宣布:血管外科和放射科专家在3D打印技术的指导下,为一名八旬老人成功开展了腹主动脉瘤带膜支架腔内隔绝术。据血管外科主任黄建华教授介绍,此举是3D打印技术在血管外科临床领域的首次尝试,其有助于制订更加完美的手术方案,并有着广阔的前景。 耄耋老人腹主动脉瘤危及生命 今年5月底,长沙八旬老人文嗲嗲在湘雅医院检查时发现长有腹主动脉瘤,且该肿瘤已累及到下端双侧髂总动脉(包括髂内动脉和髂外动脉),情况十分危急。 据该院血管外科主任黄建华教授介绍,正常的腹主动脉直径约2公分,但由于肿瘤不断膨胀的缘故,该血管如今已经扩张到了6个公分。随着瘤内血液不断流动,肿瘤随时可能像吹气球一样破裂。如此一来,患者极有可能不治而亡,像爱因斯坦、李四光等中外名人就是前车之鉴。 针对该疾病的治疗,传统方法是通过腹部一个30公分的大切口来充分显露腹主动脉后,再阻断肾动脉下方的腹主动脉(即瘤颈)和动脉瘤远端的双侧髂内动脉、髂外动脉的血供,从而将瘤体剖开并置入人造血管。尽管这类开放式手术方法自上世纪50年代开始便已应用,但其对患者的创伤极大,且术后恢复较慢。考虑到该名患者已近耄耋之年,如果冒险而为之,那么后果无法预期。 20世纪末,微创手术方法开始大行其道,针对腹主动脉瘤的治疗也开始向“无创”的理念大步迈进。专家们在术中只需在腹股沟处做5cm长的切口或局麻下穿刺,将覆膜血管支架穿过动脉瘤体,送到腹主动脉和正常的髂动脉之间,使之形成“人字形”支架,即可隔绝血流对动脉瘤的冲击,从而解除“瘤体破裂危机”。 然而随着科学技术的日新月异,湘雅医院血管外科专家们并不满足于仅仅在术中灵机应变地解决问题,而是期待着为更加精确化地制定手术方案,提前做好各项准备而不懈努力。 3D打印技术在血管外科领域应用前景广阔 于是本次手术前,湘雅医院血管外科专家与3D打印企业展开合作,将患者由CT扫描获得的影像学数据,通过进一步精细化处理后,获取精确化的空间数据,从而转化重建为三维模型,并结合3D打印技术成功将文嗲嗲的腹主动脉瘤及周围血管等比例地精准打印出来。 “3D打印技术能让我们在术前便充分了解到腹主动脉瘤的大小、长度、形态、角度等关系,从而为精确选择血管支架、设计手术方案、制定手术入路等提供参考,并提前预计术中存在的困难。”黄建华主任表示,3D打印技术的指导有利于术者设计出更加完美的手术方案,通过模具可以免去术前的“凭空想象”,走出平面化的局限,给人以更加直观的感受。另外,还能在术前与患者及家属更直观地沟通了解病情,使其加深对手术方案的理解。 6月10日,由血管外科黄建华主任、王伟副教授,以及放射科李刚副教授组成的专家团队,在3D打印技术的指导下,成功为患者文嗲嗲实施了腹主动脉瘤带膜支架腔内隔绝术。 由湘雅医院肿瘤科、神经外科和放射科专家组成的多学科协作团队,曾于今年年初成功使用3D打印技术辅助切除了一例复杂颅底肿瘤。“尽管我院开展腹主动脉瘤带膜支架腔内隔绝术已有10年之久,但将3D打印技术应用其中还是头一回。”黄建华主任表示,3D打印技术未来在血管外科领域的应用前景将十分广阔,如主动脉夹层、血管闭塞等都可以采用该技术进行辅助指导。
什么是腹主动脉瘤? 近些年,我国腹主动脉瘤的发病率呈现上升的趋势。有统计数据显示,在65岁以上的老年人中,腹主动脉瘤的发病率约为8.8%。而且,有很多患者会在无任何症状的情况下突然发生动脉瘤破裂,这类瘤体破裂的患者死亡率可达90%以上。因此,医学界也把腹主动脉瘤叫做人体内的“定时炸弹”。 腹主动脉瘤是怎样形成的呢? 动脉硬化是形成腹主动脉瘤最常见,也是最主要的原因。动脉血管发生粥样硬化后,可使动脉的局部管壁增厚,引起血管的营养供应障碍,这时动脉内膜也会随之发生退行性变化,从而形成了腹主动脉瘤。还有一部分腹主动脉瘤,是由创伤、感染等原因引起的动脉壁的局限性膨出。腹主动脉瘤可以发生在腹主动脉的各个部位。临床上通常以肾动脉平面为界,将腹主动脉瘤分为两类:一类是肾动脉平面以下的腹主动脉瘤,这类腹主动脉瘤可累及患者的一侧或双侧髂动脉;另一类是肾动脉平面以上的腹主动脉瘤,这类腹主动脉瘤也叫胸腹主动脉瘤,它往往可累及患者腹腔脏器的供血动脉。 腹主动脉瘤有哪些表现呢? 腹主动脉瘤临床表现主要有:①腹部出现搏动性肿块。大多数患者可在脐周及左中上腹部扪及搏动性的肿块,而且其搏动具有多向性膨胀感,同时还可伴有震颤及血管杂音。②疼痛。大多数患者仅有腹部的轻度不适感或胀痛,但当瘤体侵蚀到椎体或压迫了脊神经根时,会出现明显的腰背部疼痛。如果突然出现剧烈的腹痛或腰背痛,则是瘤体累及腹腔内的供血动脉或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③压迫邻近脏器。瘤体压迫十二指肠及近端空肠时,可引起消化道症状;压迫输尿管时,可导致尿路梗阻;还有少数患者可因瘤体压迫胆总管而出现阻塞性黄疸。④动脉栓塞。如果瘤腔内的血栓脱落,则可引起腹主动脉分支的急性栓塞,如肠系膜动脉栓塞、下肢动脉栓塞,甚至可引起相应部位的缺血性坏死。⑤动脉瘤破裂。这是腹主动脉瘤患者最危险的症状。瘤体破裂会导致大量出血,这类患者往往会在短时间内死于失血性休克。 如何诊断腹主动脉瘤? 如果患者被怀疑患有腹主动脉瘤时,可通过超声检查、腹主动脉造影或数字减影造影(DSA)检查、CT检查等影像学检查手段帮助确诊,而且这些检查还能确定动脉瘤的大小、范围,瘤壁有无粥样硬化和附壁血栓,以及瘤体与其周围脏器的关系。其中,超声检查尤其适用于肾动脉平面以下的腹主动脉瘤的早期诊断。 腹主动脉瘤如何治疗? 当患者被确诊患有腹主动脉瘤后,就要积极地进行治疗,治疗该病惟一有效的方法就是进行手术。腹主动脉瘤患者原则上应做择期手术,但对手术耐受性不佳者,应先积极进行药物治疗,以便改善患者的身体状况,为手术创造有利条件。不过,对瘤体破裂者,则需立即进行手术。另外,腹主动脉瘤能否破裂与瘤体直径的大小有直接关系。有研究表明:该瘤体的直径小于4厘米时,其破裂的发生率是10%;该瘤体的直径大于5厘米、小于10厘米时,其破裂的发生率是30%~50%。该瘤体的直径大于1O厘米时,其破裂的发生率是80%。所以,目前临床上将瘤体直径达到5厘米作为实施手术治疗的统一标准。但即使该瘤体较小,同样也有发生急性破裂的可能。因此,腹主动脉瘤患者还是要尽早进行手术。瘤体较小的患者,应定期做影像学检查(如B超检查),一旦出现了瘤体增大的趋势,便应进行手术治疗,以防出现严重后果。